Candidíase hepatoesplênica

Candidíase hepatoesplênica é uma forma incomum de infecção pelo gênero Candida, que envolve primariamente o fígado e o baço e, com menos frequência, via biliar, rins, pulmões e ossos. Esta síndrome ocorre habitualmente em pacientes em tratamento intensivo para leucemia aguda, ou seja, pacientes imunodeprimidos e de difícil tratamento devido à neutropenia coexistente nesta população.

A incidência estimada de candidíase hepatoesplênica em pacientes com leucemia aguda é em média de 5%. Alguns fatores de risco têm sido associados à candidíase hepatoesplênica, incluindo neutropenia prolongada, uso de cateteres vasculares, mucosite e administração de antibióticos de amplo espectro.

O mais provável é que a candidíase hepatoesplênica se desenvolva como consequência da neutropenia prolongada e quebra da barreira mucosa do trato gastrointestinal, que serve como porta de entrada para as espécies de Candida. Esta síndrome se manifesta pelo surgimento de febre após melhora da neutropenia, acompanhada por aumento do volume abdominal, secundário a hepatoesplenomegalia.

Há formação de abscessos em fígado e baço, eventualmente nos rins, sendo comum a ocorrência de anorexia e vômitos. Trata-se de infecção com curso crônico, podendo agravar-se nos casos em que o paciente volte a apresentar neutropenia. O tratamento é realizado por meses, sendo o resultado terapêutico geralmente reservado.

Candidíase cutânea

A candidíase cutânea frequentemente ocorre quando há condições de umidade e temperatura, como as dobras da pele, embaixo das fraldas de recém-nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de verão. Diabetes mellitus e HIV também estão associados a candidíases cutânea. A candidíase cutânea aguda pode-se apresentar de diferentes formas: intertrigo (localizado nas dobras da pele como axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária, e em pessoas obesas na prega suprapúbica) produzindo intenso eritema, edema, exudato purulento e pústulas; erosão interdigital; foliculite (infecção do folículo piloso, principalmente em pacientes com HIV); onicomicose e paroníquia, que descreveremos melhor a seguir.

Em alguns casos, infecções superficiais podem-se tornar severas e de difícil tratamento, produzindo raramente uma desordem conhecida como candidíase mucocutânea crônica, condição caracterizada sobretudo pela deficiência de células T helper, situação que consiste em persistentes e recorrentes infecções de membranas mucosas, couro cabeludo, pele e unhas, com uma variedade de manifestações. Infecções orais e vaginais por Candida são comumente encontradas em pacientes com candidíase mucocutânea crônica. As lesões típicas na pele são geralmente avermelhadas, sobressaltadas, e com hiperqueratinização, e usualmente não causam dor. Microabscessos na epiderme são comuns na candidíase cutânea aguda, porém raros na candidíase mucocutânea crônica. O envolvimento da unha pode ser severo nesta condição, produzindo acentuado engrossamento, distorção e fragmentação da unha, com inchaço crônico da falange distal.

Balanite, candidíase no homem

A balanite (ou balanopostite, inflamação aguda ou crônica da glande do pênis) pode ser assintomática, com apenas uma leve coceira, ou sintomática, iniciando-se com vesículas no pênis que evoluem nos casos intensos, gerando placas pseudomembranosas, eritema generalizado, intensa coceira, dor, fissuras, erosões, pústulas superficiais na glande e no sulco balanoprepucial. As lesões podem-se estender ao escroto e às pregas da pele, com presença de prurido, e em alguns casos, causar uma uretrite transitória. C. albinas é a espécie isolada com maior frequência. Existem diversos fatores que predispõem os pacientes a desenvolver a balanite, como relações sexuais com parceiro infectado, recente terapia antibiótica, descontrole no diabetes mellitus, sendo comum em homens não circuncidados.

O tratamento convencional da balanite consiste em aplicações tópicas (derivados azólicos e poliênicos) num período de 1 a 2 semanas.

Agentes tópicos são complicados pelo contato com a roupa, o que pode levar ao não cumprimento do tratamento pelo paciente.

Uma alternativa à terapia tópica seria por via oral, pois terapias orais tendem a ter bons resultados, e o completo cumprimento da mesma é mais acessível ao paciente do que por agentes tópicos.

Candidíase Atrófica Crônica

A Candidíase Atrófica Crônica ou Estomatite por Dentadura é uma forma de candidíase eritematosa caracterizada por vários graus de eritema, que variam de petéquias hemorrágicas a eritemas difusos em região de palato, na região correspondente à zona de contato com a prótese.

Apesar de ocorrer habitualmente esta infecção, raramente é relatada a presença de sintomas. Logo, na prática odontológica, o diagnóstico das candidíases orais costuma ser feito pelos sinais clínicos da doença e a presença de Candida albicans freqüentemente está associada a esta condição, mas outras espécies também podem estar envolvidas.

Dessa maneira, a identificação definitiva dos microrganismos é feita através da cultura, ou seja, do diagnóstico microbiológico, levando então à decisão de um tratamento com antifúngico adequado.

Tratamento da candidíase bucal

O tratamento da candidíase oral é simples nos pacientes imunocompetentes ou com imunodepressão leve, em que geralmente os antifúngicos tópicos apresentam resultados eficazes. No entanto, nos casos de imunodepressão o problema maior está na alta taxa de recorrências ou recidivas, requerendo a combinação de uma terapia intensiva tanto sistêmica como local. Em alguns casos se inclui propor a possibilidade de instaurar um tratamento profilático com derivados azólicos, como nos pacientes com HIV. Apesar dos excelentes resultados com antifúngicos azólicos orais, encontramos formas clínicas de candidíases orais crônicas rebeldes ao tratamento.

A retirada dos fatores predisponentes, combinada com derivados azólicos ou poliênicos (nistatina), é o principal tratamento.

Causas de candidíase bucal

Extremos de idade (recém-nascidos e idosos); uso de próteses dentárias; tabagismo; alterações de barreira de mucosa; trocas de epitélio; alterações salivares; alterações hormonais, alterações nutricionais e imunológicas, são alguns dos fatores que predispõem a candidíase oral.

Candidíase bucal

Desde o nascimento, a cavidade oral é colonizada por leveduras do gênero Candida, principalmente C. albicans. Geralmente esses fungos habitam a mucosa bucal como leveduras saprófitas, constituindo parte da microbiota normal. Porém, sob determinadas condições, podem assumir a forma patogênica invasiva filamentosa, induzindo o aparecimento de lesões que são frequentes em crianças ou pacientes imunodeprimidos.

A candidíase oral não é uma enfermidade mortal, mesmo que, ao provocar moléstias de diferentes níveis, compromete o paladar e a deglutição, levando a uma diminuição do apetite, principalmente nos casos de pacientes HIV-positivo ou pacientes hospitalizados e idosos. A candidíase oral é a porta de entrada para complicações da candidíase do tipo orofaringeanas, esofágicas, laringeanas e sistêmicas.

A candidíase oral foi descrita como doença associada no primeiro caso de aids publicado, e constitui a infecção fúngica mais frequente nos pacientes HIV-positivo. Considera-se que até 90% dos indivíduos infectados pelo HIV sofrerão pelo menos um episódio de candidíase orofaringeana.

A forma de pseudomembrana (conhecida no Brasil com a denominação popular de “sapinho”) é a apresentação mais conhecida, caracterizada por uma pseudomembrana de coloração do branco ao creme que, quando removida, apresenta fundo avermelhado.

No entanto, outras formas clínicas como a eritematosa e a queilite angular, associadas à Candida, são também frequentes na atualidade.

Extremos de idade (recém-nascidos e idosos); uso de próteses dentárias; tabagismo; alterações de barreira de mucosa; trocas de epitélio; alterações salivares; alterações hormonais, alterações nutricionais e imunológicas, são alguns dos fatores que predispõem a candidíase oral.

Tratamento da Candidíase vaginal

A candidíase vulvovaginal é usualmente tratada com derivados imidazólicos tópicos ou sistêmicos, entretanto, é indispensável a remoção dos fatores predisponentes, e que o tratamento seja estendido ao seu parceiro.

Imagens e fotos de candidíase

Deixamos alguma imagens relativas a candidíase

Candidíase muco-cutânea

Candidíase aguda pseudomembranosa

Candidíase bucal

Candidíase vaginal

Causas de Candidíase vaginal

Embora não exista consenso, alguns fatores de risco potenciais para a Candidíase vulvovaginal têm sido relatados. A presença de ciclos menstruais regulares tem sido identificada como relevante fator de risco para a Candidíase vulvovaginal, com maior incidência de casos a partir do pico de estradiol.

A gravidez, o uso de contraceptivos orais de altas doses e a terapia de reposição hormonal, por serem situações de hiperestrogenismo, determinam altos níveis de glicogênio, resultando um aumento do substrato nutricional dos fungos e favorecendo a infecção da mucosa vaginal.

Por outro lado, o uso de progestogênios orais e, sobretudo, injetáveis confere às mulheres certa proteção contra episódios de Candidíase vulvovaginal, tendo em vista os níveis de estradiol serem mantidos baixos, como no período de lactação. A incidência de candidíase não parece estar significativamente associada ao uso de dispositivo intrauterino ou condon.

O diabetes mellitus não controlado promove alterações metabólicas, como o aumento dos níveis de glicogênio, que podem ser significativas para o surgimento de colonização e infecção por Candida. O controle glicêmico adequado, associado a mudanças comportamentais, reduz o risco de colonização e infecção por Candida spp entre diabéticas. O uso de antibióticos, sistêmicos ou tópicos, parece estar associado à destruição da microbiota bacteriana vaginal, particularmente dos bacilos de Döderlein, diminuindo a competição por nutrientes, o que favorece o surgimento da Candidíase vulvovaginal.

Especula-se, ainda, que hábitos higiênicos inadequados podem ser fatores predisponentes para a contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para a vagina, levando resíduos de fezes para as roupas íntimas, favorecendo o desenvolvimento da Candidíase vulvovaginal.

O uso de roupas íntimas justas e/ou sintéticas, determinando pouca aeração nos órgãos genitais e aumentando a umidade, também predispõe à Candidíase vulvovaginal.

Candidíase vaginal recorrente

Aproximadamente 5% das mulheres com Candidíase vulvovaginal desenvolvem Candidíase vulvovaginal recorrente, definida usualmente como a ocorrência de quatro ou mais episódios de Candidíase vulvovaginal no período de 12 meses. Ao contrário das mulheres que têm episódios esporádicos de Candidíase vulvovaginal, aquelas com a doença recorrente não se beneficiam de uma diminuição na freqüência de episódios sintomáticos com o passar da idade.

Acredita-se que a Candidíase vulvovaginal recorrente esteja relacionada com uma depressão nos processos imunes da mucosa normal, o que permitiria certa “tolerância” da mucosa ao microrganismo.

Pelo fato de ser encontrada alta incidência de Candidíase vulvovaginal recorrente em mulheres com imunidade celular (IC) prejudicada, como pacientes sob terapia com corticosteróides, transplantados ou pacientes portadores do vírus HIV, têm-se postulado que deficiências na imunidade celular específica contra Candida desempenhem papel importante na susceptibilidade à Candidíase vulvovaginal primária e particularmente à Candidíase vulvovaginal recorrente.

Sintomas da Candidíase vaginal

A Candidíase vulvovaginal caracteriza-se por prurido, ardor, dispareunia e pela eliminação de um corrimento vaginal em grumos, semelhante à nata de leite. Com freqüência, a vulva e a vagina encontram-se edemaciadas e hiperemiadas, algumas vezes acompanhadas de ardor ao urinar e sensação de queimadura. As lesões podem-se estender por períneo, região perianal e inguinal. O corrimento, que geralmente é branco e espesso, é inodoro e, quando depositado nas vestes a seco, tem aspecto farináceo. Em casos típicos, nas paredes vaginais e no colo uterino aparecem pequenos pontos branco-amarelados. Os sintomas se intensificam no período pré-menstrual, quando a acidez vaginal aumenta.

Epidemiologia e patogenia da Candidíase vaginal

Apesar dos avanços terapêuticos, Candidíase vulvovaginal permanece freqüente problema em todo o mundo, afetando todas as camadas sociais. Sabe-se que a resposta imunológica local vaginal desenvolve-se lentamente, apesar da crescente lista de fatores de risco conhecidos, porém ainda temos que compreender melhor os mecanismos patogênicos da cândida na vagina. A ausência de testes rápidos, simples e baratos continua mantendo tanto super quanto subdiagnósticos de Candidíase vulvovaginal.

O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces cerevisae². Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp, assintomáticas, NÃO REQUERENDO TRATAMENTO.

A maioria das candidíases vulvovaginais não são complicadas, respondendo a vários esquemas terapêuticos que mostraremos a seguir.

Diagnóstico de Candidíase vaginal

O diagnóstico de Candidíase vulvovaginal é freqüentemente baseado na história clínica do paciente e no exame físico, sem evidência em testes laboratoriais. Métodos convencionais para a identificação de espécies de Candida são baseados nas características morfológicas e fisiológicas, cuja técnica é trabalhosa e demanda muito tempo. Atualmente, existem diversos testes comerciais para identificação presuntiva de espécies de Candida e susceptibilidade aos agentes antifúngicos. Meio cromogênico, como CHROMagar Candida®, permite rápida triagem na identificação de leveduras a partir de uma simples cultura sobre o meio. Adicionalmente, testes como o Candifast® (International Microbio, França) são utilizados para identificar e avaliar a susceptibilidade aos agentes antifúngicos.

Candida albicans

Candida albicans é, sem dúvida alguma, a espécie mais frequentemente isolada de infecções superficiais e invasivas em diversos sítios anatômicos e como causa de candidíase em todas as partes do mundo.

É a espécie de Candida com maior conhecimento patogênico, devido à diversidade de fatores de virulência descobertos. Habitualmente se considera que a origem de Candida albicans causadora de infecções seja a microbiota do trato digestório humano (organismo comensal), porém diversos casos têm sido relatados de forma horizontal.

Candida albicans foi o primeiro fungo zoopatogênico que teve o seu genoma sequenciado (organismo diploide com oito pares de cromossomos), o que possibilita uma variedade de experimentos e, por conseguinte, um grande avanço na biologia deste fungo, principalmente na expressão dos genes. Esta espécie é naturalmente sensível a todas as drogas antifúngicas de uso sistêmico, mas casos de resistência adquirida a azólicos são conhecidos em pacientes expostos prolongadamente a estes medicamentos. Quanto à resistência a anfotericina B, os relatos são mínimos.